拉米夫定停药后肝功能恶化病例(附4例报告)
上海市传染病医院(200083)
拉米夫定（lamivudine)治疗慢性乙型肝炎（慢乙肝）dna转阴率99％，hbeag血清转换率17-21％，alt复常率40-72％，肝组织学明显改善有50．82％，不良反应少见。现已广泛应用，但近年已有停药后病情加重的报告，作者亦见4例拉米夫定停药后肝功能恶化，现报告如下
临床资料
1、一般资料
4例均为男性，年龄22-43岁，病程1—10年，均为hbsag，hbeag，抗hbclgm，hbv dna阳性，alt80-220u／l。诊断按2000年第十次全国病毒性肝炎(西安)制定的病毒性肝炎防治方案的慢性肝炎诊断标准，并排除丙肝，丁肝，自身免疫性、遗传性、药物性肝炎、符合使用拉米夫定的条件。拉米夫定(英国葛兰素威康制药公司生产)用法，每日一次，每次100mg。
2．服药时间，停药原因，及临床所见。
例1，韩x x男，26岁，服药15天。因恶心，呕吐乏力明显，hbeag、hbv dna阳性，altl080u／astl292u／l，tbl68μmol/l，停用拉米夫定，二月后tb448μmol／l，altll02u／l，astl206u／l,pt13秒，cd3 39．29％，cd4 38．55％，cd8 27．45％，cd4／cd8=1．40。经治疗三月肝功能正常出院。期间曾用磷甲酸钠、甘利欣、思美泰。
例2，杨x x，男22岁。服药2月，因hbeag转换为抗hbe，hbv dna转阴，alt正常，急于停药，4月后hbeag又转换阳性，hbv dna又复阳性(6．02 x 100000copies／ml)，抗hbclgm阳性，altll02u／l，astl206u／l，tb47．5gmol／l，ptl3秒，cd339．29％，cd438．55％，cd8 27．45％，cd4／cd8=1．4经治疗2月余出院。
例3，成x x，男，43岁。服药4月，因hbeag转换为抗hbe，hbv dna转阴性，alt正常，tb从治疗前32μmol／l降至18μmol／l，急于停药。2月后hbeag，抗hbc，hbv dna又阳(3．29 x 10000copies／ml)alt320u／l，ast450u／l，b137mmol／l,ptl4秒， cd3 43．59％ ,cd4,43．71％，cd8,23．24％，cd4／cd8=1．46经治疗三月肝功能正常出院。
例4，赵x x，男，42岁。服药13月，服药时间，tb始终20-32μmol／l，alt30-150u／l，hbeag转换为抗hbe，hbv dna转阴性，13月时，hbeag与抗hbe均阴性，alt89u／l，astll4u／l tbl35μmol／l，pt28．5秒。继续用药一周，停药后2周tbl69μmol／l快速上升，377μmol／l,止645μmol／l，alt32u／l，ast53u／l，pt44秒，hbv dna阳性(5．38 x 1000000copise／m1)，ymdd变异阳性，cd3 46．67％，cd4 30．77％，cd8 26．98％，cd4／cd8=1．14，以后出现腹水，肝性脑病，消化道出血，死亡。 3．病情恶化后治疗
强力宁，易善复，fdp等稳定细胞膜药物，及苦黄，肝细胞生长素等。
讨 论
拉米夫定(lamivudine)是有效的hbv抑制剂，需长期服用，停药后有11％慢性肝炎患者急性发作，但是很轻微，几乎无临床意义。国内有人报告3例发展为重型肝炎，1例死亡。本文4例中1例死亡，看来停用lamivudine后有的病例会招致肝炎的病情恶化，甚至肝功能衰竭，死亡。最近，honkoop报告4l例中7例(17％)肝功能恶化，2例(5％)早期肝功能衰竭，现认为是“拉米夫定停药后肝炎”其临床特点alt上升至高峰，可达正常值的10倍或治疗前基数的3倍，tb超过正常值的两倍，hbv dna也达高峰。本文除此以外，还见到ast>alt的现象，tb较文献的要高，且tb越高者肝功能衰竭严重，甚至死亡。因此须警惕拉米夫定停药后肝炎，特别是重型肝炎的发生。拉米夫定停药后肝炎一般认为是ymdd变异株转为野生株，病毒毒力增强，常见于停用后1—3月，认为此与细胞免疫中辅助t细胞免疫激活有关。但本文所测的l例ymdd仍为阳性，4例的细胞免疫无激活。拉米夫定停药后肝炎的机制将随着病数增多，研究的深入而明嘹。
