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关于山西省医疗保险政策的解释

添加时间:2015年2月20日   来源: 宁波医疗纠纷律师  
  问:加入医疗保险后,参保人员可以享受哪些医疗待遇?

  答:简单地说,就是“小病花帐户,大病用统筹”:门诊就医、购药的费用由本人的个人帐户支付;住院费用及部分大额疾病门诊费用,主要由医疗保险统筹基金支付,个人也要按规定负担一定比例。

  问:为什么个人帐户的钱只能用于本人就医购药?

  答:医疗保险个人帐户资金虽然属于个人,由个人支配,但它是国家为解决参保人员本人的医疗费用而建立的专用帐户,因此既不能用于他人,也不能用于本人的非医疗费用。

  问:长期居外和易地安置人员如何办理登记?

  答:由单位外派长期在异地工作的参保职工,以及易地安置的退休人员,在各级医保经办机构办理登记后,方可在居住地就医并享受医保待遇。

  问:发现定点药店ic卡购药价格比现金购药价格高怎么办?

  答:参保人员在定点药店ic卡购药价格不得高于现金购药价格。如发现这种情况,参保人员可向各级医保经办机构举报,各经办机构将负责为参保人员追回差额部分并对药店进行处理。

  问:什么是“起付线”?

  答:统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准通常也叫“起付线”,是指参保人员住院医疗费用达到一定额度时,开始由统筹基金支付费用的起点标准,各统筹地区的标准不统一。起付线以内的费用由个人帐户或现金支付,超过的部分按比例由个人和统筹基金分担。

  问:什么是“封顶线”?

  答:统筹基金的最高支付限额也称“封顶线”,就是在一年内统筹基金累计可以支付给一名参保人员医疗费用的最高额度。

  问:参保人员住院,个人要自付多少钱?

  答:个人要自付的住院费用有四部分:

  (1)先支付政策规定应由个人自付的费用,包括按“三个目录”规定应由个人部分自付或全部自付的费用。

  (2)然后支付统筹基金起付标准。(根据各统筹地区的标准划定)

  (3)再支付起付标准以上、最高支付限额以下部分中,个人按比例自付的部分。这部分费用采用分段计算、累加支付的办法。

  (4)超过统筹基金最高支付限额以上的费用全部由个人自付。

  问:哪些诊疗项目费用要由个人自付?

  答:《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》规定,参保人员发生的诊疗项目费用,属于“基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录”以内的,医疗保险基金不予支付;属于“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录”以内的,先由参保人员按规定自付部分费用后,再按医疗保险的规定支付;属于以上两项以外的,按医疗保险的规定由统筹基金支付。

  问:为什么统筹基金支付医疗费时,个人仍要负担一定比例?

  答:建立医疗费用的分担机制,可以提高参保患者的节约意识,控制医疗费用过快增长,减少浪费(如“小病大养”、“重复就医”等),保障更多人的医疗保险待遇支付。

  问:医院未经病人或家属同意就使用自费药、自费项目怎么办?

  答:参保人员住院后,需使用由本人先自付部分费用或全部自付费用的药品和诊疗项目时,医师有责任预先告知其费用分担情况,并经本人或家属签字同意方可使用。未经告知发生的费用参保人员可以拒付。

  问:什么情况下的医疗费用医保不予报销?

  答:(1)在非定点医疗机构就诊的,但急诊除外;

  (2)在非定点零售药店购药的;

  (3)因交通事故、医疗事故或者其他违法行为造成伤害的;

  (4)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;

  (5)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

  (6)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

  (7)按照国家和省规定应当由个人自付的。

  问:参加了城镇居民医保能享受哪些医疗待遇?

  答:主要可以享受三方面的医疗待遇:一是住院医疗费能按一定标准报销。比如长治市,基本医疗保险加上大病补充保险,居民一年最高可以报销到11万元。二是对一些大额门诊慢性病,其门诊医疗费也能享受一定额度的报销。三是大部分市开展了门诊统筹,对居民普通门诊医疗费也给予一定额度的补助。

  孔宪江 贺晓云