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萍乡市湘东区推行捆绑式医疗责任险治理医患纠纷

添加时间:2015年2月2日   来源: 宁波医疗纠纷律师  
    江西萍乡市湘东区推行捆绑式医疗责任险有效治理医患纠纷
    江西省萍乡市湘东区地处赣湘边境,辖8镇2乡1街,132个行政村(居委会),人口约40万。全区有区直医院4家(公立3家、民营1家)、乡镇医院10家、村卫生所174家、居委会分所27家、个体诊所18家。近年来,医患纠纷频发,甚至引发“医闹”等事件,严重干扰了正常的医疗秩序,影响了社会和谐稳定。为破解医患纠纷处理难题,从2010年开始,该区积极推行捆绑式医疗责任险治理医患纠纷新模式,通过一年的探索实践,取得较好成效。全区发生的16起医患纠纷中,11起通过保险理赔结案、1起正走诉讼程序、4起调处结案(无赔偿),没有引发一起“医闹”事件。
    一、推行医疗责任险的主要做法
    在借鉴其他地方做法的基础上,结合该区实际,推行以捆绑形式实行医疗保险治理医患纠纷。
    (一)投保方式:由区综治办倡导、区卫生局牵头组织协调,3家区直医院捆绑与中国人保财险湘东支公司签订医疗责任险合同,9家乡镇中心医院和174家村卫生所捆绑与中国人寿财产保险湘东公司签订医疗责任险合同。
    (二)投保对象:在从事医疗或护理中,因过失发生医疗事故和医疗瑕疵造成人员伤亡损失、需承担经济赔偿责任的医院及医务人员。
    (三)投保经费:区直医院、乡镇医院按近年年平均营业额的1%提取保费;村级每个卫生所按每年600元提取保费。如果第一年赔偿金额超出保费的20%,第二年区直医院、乡镇医院按营业额的2%提取保费,村卫生所按每年800元缴纳保费。
    (四)赔偿依据及范围:通过医疗鉴定、法院裁定的结果,保险公司100%赔付;通过医患纠纷调解委员会调处结论的结果,保险公司赔付90%、医院赔偿10%,但两公司年累计最高赔偿额均不超出28万元,超出部分由医院自行解决。
    (五)理赔程序:受法院裁定的,经保险公司核实后,公司将法院裁定的赔付金额如数打入患方账户;受医患纠纷调解委员会调解的,院方将调解协议交相应的保险公司,公司将赔付金额的90%打入医院账户,由医院加上自行赔付的10%一并转给患方,原则上要求一周内理赔到位。
    二、推行医疗责任险的主要措施
    为将此项工作落实到位,主要采取了如下措施:
    (一)加强宣传促成医保双方达成投保共识。由区卫生局负责对医院宣传协调。通过大小会议、座谈交流等方式向全区医院法人代表宣传医疗责任险在分担风险、化解医患矛盾、减轻医务人员压力等方面的积极意义,重点对乡村卫生所上门面对面讲解、劝说、动员,区卫生局对率先参与投保的村级卫生所进行奖励,促成区乡医院、村级卫生所形成投保共识。同时,由区综治办借助综合治理优势对保险公司进行宣传协调,促成两家保险公司分别承保。
    (二)出台实施意见确保工作有序推进。区卫生局出台《湘东区实施医疗保险的意见》,明确投保医疗责任险的第一责任人为医院院长、卫生所所长,将投保责任落实到领导身上,形成一级一抓,层层落实到位。实行双项考核,区卫生局将区乡医院、村级卫生所是否投保医疗责任险列为年检的重要内容,区综治办将区直医院、乡镇等综治责任单位是否投保医疗责任险纳入年度目标管理考核内容。
    (三)成立医患纠纷调解组织调解医患纠纷。为正确处理好医患纠纷,在区综治办和区卫生局指导下,建立了第三方调解组织即医患纠纷调解委员会。由区司法局牵头,成立由医疗专家、法律顾问、综治办人员、卫生系统人员等组成的五人医患纠纷调解委员会,日常工作由区司法局牵头负责组织。其主要职责是:在医患纠纷处理过程中,负责对医院调查、诊疗评估,协商医患矛盾纠纷化解,病在调解第一时间通知保险公司人员监督调解全过程。
    (四)建立医疗责任保险运行监督机构。由区综治办牵头,抽调卫生、物价、综治等部门领导组成医疗责任保险运行监管机构。由综治办监管保险理赔启动是否符合规定,防止医患纠纷发生时,院方为了息事宁人随意走保险赔偿之路。同时,监管赔付运行,防止医保双方出现推诿扯皮现象;由卫生行政部门监管医院服务质量态度,防止因有了医患保险赔偿后医院工作人员对自己服务不严谨、不周到;由物价部门加强对医疗成本的监管,防止医院将投保费用转嫁到患者身上。
    三、推行医疗保险治理医患纠纷的初步经验
    相对于其他处理医患纠纷的方法和手段,通过医疗责任险来化解医患矛盾的优势较为明显,群众认可程度更高。由第三方的医患纠纷调处委员会来处理医患纠纷,医院可以把更多精力用于加强内部管理,减轻医务人员精神压力,使医院在治疗过程中更主动。同时,保险公司赔偿依据认可医患纠纷调解委员会的结论,与耗时、繁琐的诉讼更简单、更快捷,大多数的患方更愿意接受。更为重要的是,它可以避免医院与患方直接对立的僵直局面,转而由患方与保险公司发生赔偿金的请求与给付关系,有利于医患纠纷的公正处理,逐步形成“出现医患纠纷不瞎闹医院,而在医患纠纷调解委员会的调解下理性化解医患纠纷”的良性局面。保险公司不仅履行了社会职责,也为促进医疗卫生事业的健康发展,促进社会更加和谐稳定发挥了积极作用。(江西省综治办)